Акт о произведенном переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения на территории г. Дубна Московской области

Приложение N 1 к Распоряжению главы муниципального образования "Город Дубна" Московской области от 22 июля 2005 г. N Р-973

                               АКТ
О ПРОИЗВЕДЕННОМ ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ
ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Г. Дубна                            от "__" _____________ 200__ г.

Объект переустройства ____________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель:
______________________________      ______________________________
Члены комиссии:
______________________________      ______________________________
______________________________      ______________________________
______________________________      ______________________________
______________________________      ______________________________
______________________________      ______________________________
______________________________      ______________________________
установила:
1. Предъявлены к приемке осуществленные мероприятия (работы):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(с указанием помещений, элементов, инженерных систем)
2. Ремонтно-строительные работы выполнены:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование и реквизиты производителя работ)
3. Проектная документация разработана:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(состав документации, наименование и реквизиты автора)
утверждена: ___________________________ "__" _____________ 20__ г.
(статус утвердившего лица)
4. Ремонтно-строительные работы произведены:
начало работ "__" ___________ 20__ г.
окончание "__" ____________ 20__ г.
5. На основании  осмотра  в  натуре  предъявленных  к  приемке
перестроенных   помещений   (элементов,    инженерных  систем)   и
ознакомления   с    проектной   и   исполнительной   документацией
установлено:
5.1. _________________________________________________________
(соответствует проекту/не соответствует - указать)
5.2. _________________________________________________________
__________________________________________________________________
(замечания надзорных органов (указать): устранены/не устранены)

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ:

1. Считать предъявленные к приемке мероприятия (работы):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произведенными   в   соответствии   с   проектом   и  требованиями
нормативных документов, действующих для жилых домов.
2. Снять с контроля распоряжением  администрации  г. Дубны  от
"__" _____________ 20__ г. N _________
Приложение к акту (в случае необходимости):
1. Исполнительные чертежи:
__________________________________________________________________
(проектные материалы с внесенными в установленном
порядке изменениями)
2. Акты на скрытые работы:
__________________________________________________________________
(указать)
3. Акты приемки отдельных систем:
__________________________________________________________________
(указать)
4. Журнал ремонтно-строительных работ: на ______ листах.

Председатель комиссии: ________________  _____________________
(личная подпись)  (расшифровка подписи)

Члены комиссии:        ________________  _____________________
________________  _____________________
________________  _____________________
________________  _____________________
________________  _____________________

Источник - Распоряжение главы г. Дубны МО от 22.07.2005 № Р-973